Laporan akhir mengenai nahas pesawat Beechcraft Model 390 (Premier 1) yang terhempas di Bandar Elmina, Shah Alam, mendedahkan bahawa insiden tersebut berpunca daripada tindakan tidak sengaja kru penerbangan yang mengaktifkan ‘lift dump spoiler’ semasa pemeriksaan sebelum mendarat.
Laporan siasatan oleh Biro Penyiasatan Kemalangan Udara (AAIB) itu juga mendapati bahawa latihan kru yang tidak mencukupi dan kurangnya kesedaran tentang operasi sistem ‘lift dump’ turut menyumbang kepada tragedi itu.
“Tindakan ini menyebabkan kehilangan daya angkat secara tiba-tiba, mengakibatkan kehilangan kawalan pesawat dan kemalangan seterusnya,” menurut laporan setebal 148 muka surat itu yang dikeluarkan hari ini.
Penemuan penting lain termasuk penyimpangan daripada protokol tempat duduk standard, di mana Pilot-in-Command menduduki tempat duduk sebelah kanan, manakala Second-in-Command di sebelah kiri, bertentangan dengan prosedur pesawat.
Penyimpangan ini mungkin menyumbang kepada pengurusan sumber dan komunikasi kru yang tidak berkesan.
Laporan itu turut menyatakan bahawa latihan dan pengetahuan kru mengenai sistem pembuangan lif adalah tidak mencukupi, yang menyebabkan kesilapan operasi yang membawa kepada lanjutan spoiler secara tidak sengaja.
“Latihan dan pengetahuan anak kapal yang tidak mencukupi mengenai operasi sistem pembuangan lif adalah faktor penyumbang kepada kemalangan. Ketidakbiasaan Komandan Kedua dengan risiko khusus yang berkaitan dengan sistem pembuangan lif membawa kepada lanjutan spoiler secara tidak sengaja,” menurut laporan itu.
Kekurangan pengawasan operasi dan pematuhan keselamatan juga dikenal pasti sebagai faktor penyumbang.
“Kegagalan pengendali pesawat untuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan Malaysia menyerlahkan jurang dalam pengawasan operasi.
“Selain itu, komunikasi yang tidak berkesan dan proses membuat keputusan terbukti semasa fasa kritikal penerbangan.
Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem pembuangan lif dan keputusan untuk menyimpang daripada protokol tempat duduk standard menggariskan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan,” tulis laporan itu lagi.
View this post on Instagram
Pada 17 Ogos lalu, pesawat ringan yang dalam perjalanan dari Langkawi ke Subang terhempas, mengorbankan 10 nyawa termasuk seorang anggota Exco Pahang, Datuk Seri Johari Harun. – JURNAL
